REsp 2.167.050/SP
Titulo Tecnico
O STJ, ao julgar recursos repetitivos (Tema 1295), fixou tese vinculante: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pois tal limitação constitui forma indireta de imposição de limite financeiro vedado pelo art. 1º, I, da Lei 9.656/1998 (com redação dada pela MP 2.177-44/2001). A ANS, através da RN 541/2022, já havia eliminado os limites de sessões em sua regulamentação, consolidando entendimento jurisprudencial preexistente no STJ.
Tese Firmada
É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Contexto da Controversia
Criança de 5 anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) foi submetida a tratamento multidisciplinar essencial, compreendendo sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, todas prescritas pelo médico assistente conforme necessidades clínicas específicas. O plano de saúde negou a cobertura total das sessões prescritas, invocando cláusula contratual que estabelecia número máximo de atendimentos por ano para cada modalidade de terapia. A operadora sustentava que atingido o limite quantitativo, a família arcaria com os custos residuais. A beneficiária ajuizou ação requerendo cobertura integral das sessões, sem limitação quantitativa, argumentando que a restrição violava a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e constituía abusividade contratual tipificada no Código de Defesa do Consumidor. A sentença de primeira instância julgou procedente o pedido, fundamentando que a limitação quantitativa era abusiva. O Tribunal de Justiça manteve a sentença. A operadora interpôs recurso especial sustentando que a limitação de sessões encontrava amparo legal no contrato e na regulamentação anterior da ANS. Dois recursos repetitivos foram afetados conjuntamente (REsp 2.167.050/SP e REsp 2.153.672/SP) ao Tema 1295 para fixação de tese vinculante, em decisão que refletia controvérsia sistemática sobre a cobertura de terapias multidisciplinares para TEA no âmbito dos planos de saúde privados. A questão central era saber se operadora de plano de saúde pode impor limite quantitativo de sessões de terapia multidisciplinar a pacientes com diagnóstico de TEA, ou se tal limitação viola a vedação de limite financeiro inscrita na Lei 9.656/1998 e princípios fundamentais do microssistema de proteção do consumidor.
Ratio Decidendi (Fundamentos Determinantes)
A fundamentação da 2ª Seção do STJ articula-se em seis eixos normativos e principiológicos, cada qual estruturante do entendimento fixado.
Primeiro eixo — fundamento legal direto: Lei 9.656/1998 e vedação de limite financeiro. O art. 1º, I, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela MP...
Corte Estrategica para o Promotor
Plano Premium→Corte Estrategica para o Magistrado
Plano Premium→Impacto em Provas
Laboratorio de Prova Oral
Pergunta
É legítima a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista, mesmo que contrato de plano de saúde estabeleça cláusula de cobertura sem limite financeiro conforme art. 1º, I, da Lei 9.656/1998, à luz do Tema 1295/STJ, da evolução da RN ANS 541/2022 e do EREsp 1.889.704/SP?
Classificacao Editorial
Direito do Consumidor — Planos de Saúde — Cobertura Obrigatória — Terapia Multidisciplinar — Transtorno do Espectro Autista (TEA) — Limite Quantitativo de Sessões — Art. 1º, I, Lei 9.656/1998 — RN ANS 541/2022 — Abusividade Contratual — CDC Art. 51, IV — Recurso Repetitivo — Tema 1295/STJ — EREsp 1.889.704/SP — Junta Médica — RN ANS 424/2017