REsp 2.224.539/SP

A beneficiária de plano de saúde sofreu acidente vascular cerebral (AVC) com sequelas graves, desenvolvendo demência vascular com alteração comportamental grave e agitação psicomotora. O médico assistente prescreveu medicamento à base de canabidiol para controle do quadro. A beneficiária requereu à operadora o custeio do fármaco, tendo o pedido sido negado sob duplo fundamento: (i) ausência de registro do medicamento pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa); (ii) tratar-se de medicamento de uso domiciliar, não abrangido pelas hipóteses de cobertura obrigatória do art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Inconformada, a beneficiária ajuizou ação contra a operadora pleiteando o fornecimento do medicamento, com fundamento na essencialidade do tratamento, na prescrição médica e no dever contratual de cobertura das doenças da paciente. A controvérsia desdobrou-se em duas dimensões jurídicas entrelaçadas: de um lado, a aplicabilidade do Tema 990/STJ (REsp 1.726.563/SP, Recurso Repetitivo, 2ª Seção), que reputa lícita a recusa de custeio de medicamentos não registrados pela Anvisa, e a existência de distinguishing consolidado pelo STJ para canabidiol com autorização excepcional de importação; de outro, a regra geral de exclusão da cobertura para medicamentos de tratamento domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98) e a delimitação das suas três exceções (antineoplásicos orais de uso oral; medicação assistida em home care; medicamentos incluídos pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória). A 4ª Turma do STJ foi chamada a decidir se a conjugação dessas premissas obriga ou não a operadora ao custeio do canabidiol no caso concreto.

A solução da controvérsia repousa em dois eixos normativos autônomos e cumulativos, cada qual suficiente para afastar o dever de custeio da operadora, e que precisam ser demarcados com precisão técnica para compreender o alcance e os limites do distinguishing consolidado pela Corte.

Primeiro eixo...